Anlage 20	C1-800/0-4008
Entbindung von der Schweigepflicht
Name (ggf. Geburtsname), Vorname bzw. Vornamen	Dienstgrad	Personenkennziffer/ Geburtsdatum	Personalnummer
Wohnanschrift	ggf. Telefonnummer für Rückfragen
Dienststelle
Hiermit entbinde ich für die Zeit der Bearbeitung
die Ärztinnen und Ärzte der Personalgewinnungsorganisation der Bundeswehr
die Truppenärztin/Truppenzahnärztin bzw. den Truppenarzt/Truppenzahnarzt
die Ärztinnen und Ärzte des Instituts für Wehrmedizinalstatistik und Berichtswesen der Bundeswehr
die Krankenhausärztinnen/Krankenhausärzte im (Name, Abteilung und Ort des Krankenhauses)
die Ärztin/den Arzt (Name, PLZ, Ort)
OFA Schubert u. Psychologin/Psychologische Psychotherapeutin RR'in Brieden, 04157, Lpz
OFA Dr. Andre Zeglin, Psychiater
zur Klärung
meiner Dienstfähigkeit
meiner Verwendungsfähigkeit
meiner gesundheitlichen Eignung
meines Widerspruchs vom
meiner Klage vom
meiner Eingabe/Beschwerde vom
meiner Erkrankung vom
meines Dienstunfalls vom
meiner Wehrdienstbeschädigung
meiner gesundheitlichen Eigung zur Teilnahme am Projekt "Diving for all"
gegenüber
den Ärztinnen und Ärzten der Personalgewinnungsorganisation der Bundeswehr
den Ärztinnen und Ärzten des Personal- und Vertrauensärztlichen Dienstes
der Truppenärztin/Truppenzahnärztin bzw. dem Truppenarzt/Truppenzahnarzt
der Betriebsärztin/dem Betriebsarzt
(Bitte ergänzen Sie hier Ihren behandelden Arzt/Ärztin)
von der Schweigepflicht.
Ich bin damit einverstanden, dass diesbezügliche Unterlagen zur Einsichtnahme und Auswertung überlassen/ übersandt werden. Es handelt sich dabei um Aufzeichnungen, Begutachtungs- und/oder Behandlungsunterlagen aus Musterung, (militär-) ärztlichen Tauglichkeits-, Verwendungsfähigkeits- und Dienstfähigkeitsuntersuchungen sowie von nichtärztlichen und ärztlichen Behandlungsmaßnahmen in zivilen und militärischen Einrichtungen. Mir ist bekannt, dass ich diese Erklärung über die Entbindung von der Schweigepflicht jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann und dass diese automatisch mit Abschluss des Verfahrens erlischt.
Bemerkungen/Hinweise
Ort, Datum	eigenhändige Unterschrift (ggf. Unterschrift gesetzliche Vertreterin/gesetzlicher Vertreter)